医疗保险政策问答

1、什么是起付标准（门槛费）？

起付标准是指职工住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。省医保起付标准：医保年度内700元，长沙市及所辖县市医保年度内第一次住院650元、第二次650元*50%(325元)、第三次及以上650元*30%（195元），长沙市城镇居民医保医保年度内起付标准为：400元。

2、什么是政策自付？
      政策自付是指按政策规定的自费部分，包括完全政策自付和部分政策自付。如特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分等为部分政策自付；全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用为完全政策自付。

3、什么是比例自付？

比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后，再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。

4、医疗保险的最高封顶线：省、市医保不超过20万元、铁路医保13万元，城镇居民医疗保险最高封顶线为不超过10万元；超出最高封顶线以外的费用由参保人员全自费负担。

5、医保病人住院需自付哪些医疗费？

医保病人住院应支付的费用，它包括三个方面：①起付标准；②政策自付：包括完全政策自付和部分政策自付；③比例自付（分段比例自付）。

6、基本医疗的医保年度是指什么？

   省、市职工医保、城镇居民、未成年人、老年居民和非从业居民医保年度：指每年1月1日--12年31日为一个医保年度。大学生医保年度：每年9月1日-第二年8月31日；铁路医保年度：每年4月1日—第二年3月31 日。

7、所有医保病人出院带药的要求和标准是什么？

   　 出院带药的要求：必须要上医嘱，不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品；急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个。

8、省、市医保病人急诊留抢救费用报销的规定和要求有哪些？

   省、市医保病人急诊抢救费用报销的规定：在住院前72小时内，因急诊抢救所发生的医疗费用经医院医保办审核后可纳入本次住院费用医保计算。

   省、市医保病人急诊抢救费用审核须带以下资料：急诊抢救病历、急诊抢救发票和清单、医疗手册等。

9、下列情况不属于基本医疗保险支付范围均不能纳入医保： 

  　 生育、工伤、美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、职业病、性病等。

10、意外伤害的审批程序有哪些？      

   参保人员因年迈行动不便或因疾病原因导致的意外伤害(不含交通事故、自杀和他杀)，经过严格的审批通过后可以纳入意外伤害保险范畴。

审批程序:

   参保人员在医保办领取审批表→本人详细填写受伤经过→并经单位保卫部门或居住地安全部门的证明并加盖公章(注明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人等)后、再持审批表、急诊病历及本次住院的入院记录原件和复印件→交医保办审核。

各类医保住院指南

长沙城区医保病人住院指南 

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病医院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解住院期间的相关事项:
一、医保病人怎样办理出入院手续及缴费

1、联网医保（省、市、长沙县、望城区）病人：持住院证、《诊疗手册》和诊疗卡，到住院结算中心入院窗口办理医保相关住院手续，预交3000元预付金。

2、铁路医保病人持住院证、《诊疗手册》、诊疗卡及“IC卡”，到住院结算中心入院窗口办理手续，预交1000元预付金。

3、异地医保病人：持住院证、《诊疗手册》或身份证、转诊单，到住院结算中心入院窗口办理住院手续，预交100%预付金，出院结算后回当地报销。

二、医保病人住院需自付哪些医疗费？

医保病人住院应支付的费用，它包括三个方面：①起付标准（省医保700元；市医保、长沙市各区医保第一次起付线650元，第二次起付线650×50%元，第三次及以后起付线650×30%元、城居400元）；②政策自付：包括完全政策自付和部分政策自付；③比例自付（分段比例自付）。

三、省、市、长沙县医保及异地联网医保病人急诊抢救就诊及审批程序

1、急诊抢救72小时以内立即住院治疗(急诊与住院时间未间断)的参保病友，所发生的抢救费用，可纳入住院费用结算。

2、审批程序: 病人入院3天内，持急诊抢救病历和发票、费用清单、医疗手册→到医保办进行审批→审批通过后的急诊抢救费用立即交住院结算中心结算。

3、急诊抢救后未住我院转外院住院治疗的患者，出院后凭上述资料及外院出院发票、清单，到省、市医保中心报销。

4、其它医保中心参保人员急诊抢救费用，回当地医保中心报销。

四、间隔28天再住院规定

凡与我院联网的医保中心，参保病人若两次住院间隔小于28天，需到医保办领取再入院申请表进行申报，由相应医保中心审核通过后方可进行医保费用结算。

五、外院转诊、转院的住院规定

凡外院出院后立即转入我院住院治疗的参保病人，须到医保办领取转院申请表→到转出医院填写转院理由→到转出医院医保科盖章→再到转入医院住院科室填写收治理由→最后交医保办进行转院申请→医保中心审核通过后方可进行医保费用结算。

六、意外伤害的审批程序

    参保人员因年迈行动不便或因疾病原因导致的意外伤害(不含交通事故、自杀和他杀)，经过严格的审批通过后可以纳入意外伤害保险范畴。

审批程序: 参保人员在医保办领取审批表→本人详细填写受伤经过→并经单位保卫部门或居住地安全部门的证明并加盖公章(注明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人等)后、再持审批表、急诊病历及本次住院的入院记录→交医保办审核。

七、职工超过最高支付限额以上的费用如何支付

超过最高支付限额统筹达8万之后，可自动进入大病医疗互助。省医保8万元-20万元内，在职及退休自付比例为6%；市医保8万元-20万元内，在职自付比例6%,退休自付比例为4.8%。

八、出院带药有哪些规定？

出院时只能带与住院疾病有关的治疗用药。所有医保病人(含外地医保)及新农合病人：急性病不超过7天量，慢性病不超过半个月量，品种不超过4个，不能带注射药品及检查治疗费用；离休干部出院带药标准：急性病不超过7天量，品种不超过4个，慢性病不超过30天量，品种不超过6个，不能带检查和治疗项目出院。

九、下列项目不属基本医疗保险范围

非疾病治疗如美容、非功能障碍性整容及矫形手术、外伤、工伤、交通事故、本人或他人故意伤害（自杀、他杀、误服）、职业病、性病、斜视等）。

异地非联网医保病人住院指南 

亲爱的病友，欢迎您来我院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解住院期间的相关注意事项:
    1、病人到住院科医保窗口办理入院手续时，出示外地医保中心转诊单或介绍信办理住院手续。

2、在住院结算中心办理入院手续时一定要表明和填写“外地医保”身份，否则，因未表明身份使用了自费项目和药品，由参保人员负责。

3、住院期间所发生的全部费用由病人全额支付，出院结算后到住院科打汇总清单并盖章，持疾病诊断书、出院记录、住院发票及汇总清单封存盖章后，回当地医保中心报销。

4、异地医保病人在我院住院期间，所有的医保政策，实行属地管理。

离休干部医保就医指南

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病医院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解就医期间注意事项:
一、门诊

1、离休干部医疗保障的病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。

2、门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。

3、离休干部医保病人原则上使用目录内的品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医保办审批后方可。

4、门诊带药标准：急性病不超过7天、慢性病不超过30天，品种不超过6个。

二、住院

1.    离休干部持住院证、诊疗卡、离休干部专用病历﹑离休干部医疗证及身份证，在住院结算中心预交1000元办理住院手续

2.    严格执行湖南省离休干部医疗保障三个目录，离休干部出院时只能提供与疾病治疗有关的药品（仅限口服药），不得带检查和治疗项目及注射用药出院。湖南省离休干部出院带药急性病不得超过7天量，品种数不超过4个；慢性病不得超过30天量，品种数量不得超过6个；长沙市离休干部出院带药急性病不得超过15天量，慢性病不得超过30天量，品种数量不得超过6个。

3.    离休干部使用目录外药品和诊疗项目时，临床医师必须实行事先审批报告制度，待医保中心审批通过后才能使用。 

医疗保障管理制度

城乡居民医保重大疾病医疗救治工作暂行管理制度

为贯彻落实《关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知》文件精神，确保城乡居民基本医疗保险重大疾病医疗救治保障工作有效实施，特制订本暂行管理办法：
一、医院成立由院长任组长的“长沙市精神病医院医院城乡重大疾病医疗救治工作领导小组”，负责医疗管理工作的院领导主管城乡大病救治管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办城乡大病救治管理服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、城乡居民重大疾病救治实行联网结算。包干结算不设起付标准、政策自付费用，不受三个目录的限制。包干结算标准实行病种定额管理，超出包干结算标准的医疗费用由医院承担。
三、专科医生严格掌握长沙市城乡居民重大疾病救治标准，主管医生和责任护士负责根据城乡居民重大疾病医疗救治政策要求核实病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。结算中心在 HIS费用类别中归类在“城居大病”。
四、各专科在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
五、城乡居民重大疾病门诊治疗严格按照相关规定执行，不得将不符合收治指征的参保患者纳入重大疾病医疗救治保障范围。重大疾病参保患者门诊就诊病历、就诊资料参照住院管理。
六、医保办负责全程监管长沙市城乡居民重大疾病救治医疗费用和医保政策执行情况。
本规定自发文之日起执行，违规操作造成的经济损失，由相关责任人、科室承担。 

外地医保病人就医管理办法

为了更好地方便全省各地医保病人在我院就医，保障医保病人的基本医疗需求，规范外地医保病人就医管理，特修订本管理规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管外地医保管理工作，医保办主任、出入院结算中心主任具体负责，医保办相关专干负责外地医保管理服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、专科医生严格掌握外地医保病人入、出院标准，主管医生和责任护士负责根据相关政策规定核实病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
三、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前需向病人或家属说明费用分担及自付情况，逐项填写“医疗保险病人自费项目同意书”，签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
四、严格执行“因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，特殊情况须书面报告医保办与各医保中心联系。
五、外地医保病人使用人工器官、贵重置入材料，主管医生须填报“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”报医保办，由医保办与相关医保中心联系确定自付比例，病人或家属在自付比例签字表上签字同意后方可。
六、外地医保病人住院前发生不间断的急诊抢救费用，经急诊科、医保办审核纳入本次住院费用连续计算。
七、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报“医保病人特检特治申请表”，报医保办审批备查。
八、外地医保病人住院医疗费先由个人全额垫付，出院时医院根据外地医保政策规定提供相关资料，病人回当地医保中心报销。
九、医保办负责对所有外地医保病人全程动态管理，做好医保服务管理协调工作。
以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。

医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法 

为了加强基本医疗及离休干部医保特殊病种门诊医疗病人的规范管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，规范医保特殊病种门诊医疗病人在医院就医，特修订本就医管理暂行规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管医保病人特殊病种门诊医疗管理工作，医保办主任、出入院结算中心主任具体负责，医保办相关专干负责各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作，门诊设置医保特殊病种门诊记账专用窗口，出入院结算中心配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定，根据病情及审批的特殊病种门诊医疗诊疗方案开具电子处方，原则上只能使用公示在医院服务信息平台上的相关医保“药品目录”内药品。专科接诊医生必须在其“特殊病种专用病历”上详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果等，不得以“取药”代替病历记录。
三、基本医疗保险特殊病种门诊医疗病人挂专科门诊号；专科医生接诊时，凭病人所持“特殊病种专用病历”核实身份，特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，及由该病种引发的并发症治疗（不含合并症的治疗），必须严格执行特殊病种参保人员的诊疗方案，不得超范围超量提供医疗服务。
四、离休干部医保病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。离休干部医保病人原则上使用“三个目录”内的药品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医保办审批后方可。以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。 

离休干部医疗保障管理制度

为了认真贯彻《湖南省直离休干部医疗保障管理暂行办法》、《长沙市离休干部医疗保障试行办法》文件精神，根据湖南省、长沙市离休干部定点医疗服务协议条款，特修订本就医暂行规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管离休干部医疗保障管理工作，医保办主任、结算中心主任具体负责，并设医保专干经办离休干部医疗服务工作。严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、门诊收款处凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先未离休干部挂号并免挂号费，门诊导诊台优先安排其到干部门诊就医，确保离休干部挂号、就诊、检查、取药和住院五优先。
三、门诊医生接诊离休干部时根据离休干部政策要求认真核对身份。原则上非本人持证就医，不得接诊，特殊情况者需报告医保办审批。病历本必须详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果和处方等，不得以“取药”代替病历记录。
四、门诊医生根据合理用药的原则开具电子处方，在病历中写明疾病诊断、药品名称、规格、剂量、数量、用法。
五、离休干部专用门诊记账窗口工作人员必须严格审核病人所持专用病历、离休证和身份证，核对病历记录是否与电子处方、检查化验单一致，并建立健康档案及费用台账。
六、专科医生严格掌握离休干部入出院标准，主管医生和责任护士负责根据离休干部政策要求核实身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
七、严格执行离休干部医疗保障“药品目录”、“诊疗项目目录”，临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代的药品或诊疗项目，经科室申报医保办审核，医保局批准后，其费用可纳入统筹金全额支付。因病情需要使用人工器官或内置材料时，主管医生填报“定点医院安装人工器官和体内放置材料备案登记表”经医保办审批后方可。
八、离休干部确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医保办审批备查。
九、医保办负责全程监管离休干部的医疗费用和离休干部政策执行情况。
以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。 

医保单病种病人就医暂行管理办法 

为了落实“长沙城区医疗保险单病种医疗费用包干结算协议”，合理减轻参保人员医疗费用的个人负担，规范医疗行为，医院决定对单病种实行临床路径管理，特制定本管理办法：
一、严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。参保人员所患单纯性疾病无合并症或有合并症但不需同时治疗的，实行相关疾病单病种临床路径管理，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病需同时治疗的，须书面报告医保办审核后，可改为基本医疗普通病种方式结算。
二、医疗费用包干标准包括治疗该病种及其并发症的床位费、护理费、药品费、检查费、化验费、特定治疗费、特定检查费、手术费等一切医疗费用。
三、收治单病种参保人员住院，应详细讲解单病种包干政策，执行既定临床路径。参保人员无须支付起付标准，检查、化验、治疗、用药可不受“三个目录”的限制。
四、根据制定的临床路径对患单病种住院参保人员进行相应的检查、化验和治疗,各相关科室应严格按医嘱执行各项检查、化验项目，不得无故更改检查、化验和治疗项目。
五、单病种住院参保人员合并该病种以外其他疾病需同时治疗的，医疗费用按基本医疗保险结算办法执行。
六、参保人员因患两个以上（含两个）单病种住院需同时治疗的，须书面报告医保办审核后，按相关标准结算。
七、长沙市医保单病种住院参保人员诊疗过程中出现正常并发症造成费用超支的，须在出现并发症后向医保办书面报告，报医保中心审核。
八、医保办负责全程监管单病种病人的医疗费用和医保政策执行情况。
以上规定请各临床科室严格遵守，超标准拒付部分或违规操作造成的经济损失，由相关科室、责任人承担。

长沙市城乡居民医保病人就医暂行管理办法 

为了认真落实“长沙市城镇居民基本医疗保险试行办法”和“长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知”文件精神，规范管理长沙市城乡居民医保病人在我院就医，保障城乡居民医保病人的基本医疗需求，特修订本暂行管理办法：
一、医院负责医疗管理工作的院领导主管长沙市城乡居民医保管理工作，医保办主任具体负责，并设专干经办城乡居民医保管理服务工作，严格执行医院“全民医保暂行管理规定”。
二、长沙市城乡居民参保人员从类别上分为非从业城居、老年城居、未成年城居、大学生城居及城居生育医保，严格执行相关类别医保政策。
三、专科医生严格掌握入院标准，责任护士、主管医生根据城乡居民医保政策要求认真审核病人身份，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
四、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南四、省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行规定》。因病情需要使用政策自付的药品和诊疗项目，执行前告知参保人员或家属，并在“医保病人自费项目同意书”上签字同意方可。
五、急诊科医生接诊长沙市城乡居民病人，认真审核身份，住院前发生的不间断急诊抢救费用根据政策经急诊科、医保办审核可纳入本次住院费用连续计算。
六、未成年人发生意外伤害的门、急诊医疗费用经医保办核准报医保中心审核通过后，由城乡居民基本医疗保险基金支付。
七、医保办负责全程监管城乡居民病人的医疗费用和医保政策执行情况。
以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。

长沙城区医保病人双向转诊暂行管理办法 

为了认真贯彻执行《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案》文件精神，规范双向转诊管理工作，方便病人就医，特制定本暂行管理办法：
一、医院成立由院长任组长的“长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊”工作领导小组，由负责医疗管理工作的院领导主管双向转诊管理工作，医务部、护理部、社会服务部、门诊办、入出院结算中心、医保办主任具体负责，医保办设专干经办双向转诊服务工作。
二、社工部负责与医院定点技术指导医院签订并落实对口支持平台与双向转诊通道建设，建立指导关系，建立畅通、便捷的双向转诊机制。
三、医务科负责定期选派专家到基层医疗机构开展教学查房和专题讲课等活动，指导提高医疗技术水平。为基层医院设置临床教学和科研培训平台，为基层医院卫技人员到医院免费进修、参加学术活动提供方便。
四、各临床科室原则上预留床位，供协议基层医疗机构上转患者入住。对于基层医疗机构上转的患者优先安排床位。
五、经协议基层医疗机构上转的危急重症患者，急门诊科医务人员负责接诊工作,并根据患者“医保诊疗手册”、“身份证”、“双向转诊单（上转单）”核实身份，进入医院急诊绿色通道，保障医疗安全。
六、上转患者入住病房后,根据相关政策要求认真审核病人身份，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象。
七、临床科室严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前需向病人或家属说明费用分担及自付情况，逐项填写长沙城区医疗保险病人自费项目同意书，签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。
九、上转患者出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十、凡符合指征下转至基层医疗机构康复治疗的患者，征得患者或其家属同意后填写“双向转诊单（下转单）”报医保办审批，医保办负责与基层医疗机构协商后，患者持出院记录、诊断书、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等相关资料转入基层医疗机构康复治疗。
十一、信息中心负责HIS双向转诊相关信息维护工作。
以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关责任人、科室承担。

急危重症医保病人管理办法

医保门诊特殊病种病人就医管理办法

为了加强基本医疗离休干部医疗保障及门诊特殊病种病人就医的规范管理，保障参保人员的基本医疗需求，特制定门诊就医管理暂行规定：
    1、医保办主任、出入院结算中心主任具体负责医保病人门诊特殊病种及离休干部门诊医疗的管理工作，医保办、结算中心门诊记账窗口有专干负责各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作。

2门诊大厅设置医保门诊特殊病种、离休干部记账专用窗口，并配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。

3、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定，根据病情及审批的特殊病种开具与疾病有关的医保药品，且专科医生必须在其“特殊病种专用病历”上详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果等。
    4、离休干部医疗保障的病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。离休干部医保病人原则上使用目录内的药品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医保办审批后方可。带药标准：急性病不超过7天、慢性病不超过30天，品种不超过6个。

长沙市医保病人双向转诊暂行管理办法

为进一步贯彻落实《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案》，确保医疗安全，保障双向转诊工作畅通，特制定管理工作制度：
1、医院成立由主管院长任组长的“长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊”工作领导小组，由医务部、护理部、门诊办、入出院结算中心、信息中心医保办主任具体负责，医保办设专干经办双向转诊服务工作。

2、严格把握双向转诊指征，认真执行双向转诊流程，确保患者得到优质服务。

3、所有转诊患者，不论上转还是下转，都应充分考虑在安全第一、患者或家属志愿情况下进行，转诊病人的首次接诊由总住院职称或以上的医生接诊处置。

4、需要上转患者，基层医院负责转诊的专人应事先与我院转诊专人联系，我院

根据主要病情确定转诊科室，确定床位后方可直接由基层医院转入相关病房，按

新入院病人办理手续。

5、单纯只看门诊或检查的病人，由转诊专人负责联系门诊部或相应检查科室，持盖有“转诊”章的转诊单优先看门诊或检查。

6、如需转诊我院相关科室，但暂时无床位时，根据不同情况分别处理：

⑴、普通病人采取专家会诊形式进行处理，并提出相应的诊疗意见后回基层医院侯床。

⑵、急诊、危重患者按急诊病人在急诊室救治，同时优先侯床。

7、基层医院转我院的患者经我院治疗后，如病情稳定或手术后2天，根据基层医院的诊治能力转回基层医院进行后期康复，尽量缩短在我院住院周期。

8、定期指派主治或主治以上职称医师定期到基层医院进行查房指导，并负责相

应技术培训。

9、认真做好医保病人的政策宣教工作，按要求签订医保病人自费同意书，特殊检查、特殊治疗及全自费药品、检查和材料事先实行告知制度，因自费药品或检查未实行告知制度或未签字造成的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

10、严格控制医疗费用，各科室要按照医院制定的各科室人均费用控制指标严格

控制好费用，超标费用每月从当月劳务费中扣除。

11、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定的药品比例指标进行控制，要严格控制全自费药品比例，原则上不能使用全自费药品。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费，因乱收费造成的费用拒付由科室承担。

医保单病种病人就医暂行管理办法

为了落实《长沙市医保局医疗保险单病种医疗费用包干结算协议》，规范医疗行为，合理减轻参保人员医疗费用的个人负担，特制定暂行管理办法：
  1、临床医师要熟悉各专科单病种，并按科室制定的单病种治疗方案实施治疗，如不按标准方案治疗的，其超标准费用由当事人负责承担。

2、医师在开处“单病种”住院证时，要严格把关，住院证应由副教授以上

医师或科主任签名，并在住院证上注明“单病种”到医保办审核登记、盖章后

→再到住院科办理入院手续。

3、住院科在办理入院手续时，应盖上“医保单病种”印章，病人应交30%的预付金，出院时多退少补。

4、凡本院未中标单病种患者来我院就诊时，应告知参保人员到中标定点医院住院治疗（抢救患者除外）；若参保人员不同意到中标医院住院治疗，应立即报告医保办，并签定自费同意书，住院期间所发生医疗费用由参保人员自付，医保中心不予支付。

5、参保患者因单病种住院时，合并该病种以外的其他疾病需同时治疗的，要填写医保包干病种特殊情况审批表→到医保办审核通过后，其发生的医疗费用按普通医保结算办法执行（审批表与病历一起存档），合并症的治疗处理措施一定要体现在医嘱和病誌上；如合并其他疾病又不需要治疗的，其发生费用应按单病种费用进行结算。

6、单病种参保人员在住院过程中出现正常并发症造成的费用超支，应在发生后的第二天书面报告医保办→再报告市医保中心进行核准。

7、医师不得拒收符合单病种入院指征的参保人员，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保人员催赶出院，若有投诉一经查实，医保中心将拒付本次医疗费用。

8、单病种患者住院达到出院标准时，应立即办理出院手续；对拒绝出院者，从出院后第二天起，按全自费处理。

9、实行了单病种包干的病种，要严格按照单病种包干方式结算，不得再收取或变相收取其他医疗费用，若参保人员有特殊要求的，需本人或家属向医院提出申请并签字后方才认可。

10、如科室管理不善，收治的单病种病人未按单病种处理或收治了我院未中

标的单病种，医保中心一经查实，则按1-5倍的罚款，医院将按其比例处罚到科  

各类医保就医注意事项

长沙城区医保病人就医注意事项 

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病医院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解就医期间注意事项:
一、门诊
医保病人凭诊疗卡及诊疗手册到门诊挂号就医，普通门诊费用使用医保卡POS机上刷卡或交现金。
二、急诊
医保病人急诊请主动出示医保身份，交验诊疗手册，并将急诊费用发票、急诊病历保管好。
1、在住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用：凭急诊病历原件、急诊费用发票经急诊科审核并加盖公章，医保办审批后由出入院结算中心纳入本次住院费用连续计算。
2、非同一住院医院的急诊抢救费用先由参保人员全额垫付，出院后凭“诊疗手册”、急诊病历、急诊费用发票、急诊处方以及住院结算单于每周一（省医保）、二（市医保）到医保中心报销。
3、急诊抢救无效死亡发生的医疗费用：凭“诊疗手册”、由急诊科审核的急诊病历复印件、急诊费用发票及复印件、急诊医保专用处方加盖医保办公章于每周一（省医保）、二（市医保）到医保中心报销。
4、非急诊抢救发生的医疗费用不列入医保报销范围，由个人帐户支付。
三、住院
1、医保病人凭诊疗卡及诊疗手册门诊就医，达到住院指征由医生开具电子住院证，病人持诊疗卡在出入院结算中心办理入院手续，由病房出具《长沙城区参保人员住院通知单》和“诊疗手册”到出入院结算中心办理医保病人注册手续。
2、住院按规定交纳起付标准和个人自付部分预交金，并主动说明医保年度内以往住院情况。
3、参保人员发生意外伤害（准予支付的包括因年老行动不便、因病和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者）如需住院，须认真填写“长沙城区医保病人意外伤害审批表”，书写详细的受伤经过报告并经单位安全保卫部门或居住地公安部门的证明（注明意外伤害发生的地点、时间、经过、证明人等）、急诊病历由医院医保办初审，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
四、入住病房后，请主动出示“诊疗手册”交护士长保管备查；住院过程中，请积极配合医护人员，在了解自付分担情况后于在“医保病人自费项目签字同意书”上签字。基本医疗保险目录范围外的药品、项目全额自付。
五、医保病人个人自付费用由以下三部分构成：
1、起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准，起付标准以下的医疗费由个人全额支付。二级医院起付标准为：省医保700元；长沙市及所辖县市医保年度内第一次住院650元、第二次325元、第三次及以上195元。
2、政策自付：即按政策规定的自费项目，包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品等的自费部分、全自费药品、超标准的床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。
3、比例自付：参保人员实际发生的医疗费用减去起付标准、政策自付部分后，再根据分段自付的比例计算个人自付费用。
六、年度内费用超过基本医疗保险最高支付限额，省、市医保直接进入大病互助，电力医保须经主管医生写出病情介绍及费用情况，经医保中心审核同意后方可进入大病互助支付段。
七、出院带药标准：医保病人只能带与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。
八、参保职工住院享有以下权利：
1、平等权：医保病友住院享有与其他病人同等权利，任何人不能以任何借口推诿、歧视医保病友。医保病友应自觉维护医疗秩序，主动配合医生的诊疗，自觉抵制不合理的医疗消费。达到出院标准时，医保病友应及时与医院结算费用，如符合出院标准而拒绝出院，自通知之日起，按自费病人处理。 
2、知情权：医保病友或家属对医院提供的自费项目及个人自付部分有权要求医务人员给予说明，了解已发生医疗费用总额及个人自付情况，有权按一定程序查询费用明细。
3、投诉权：医保病友对医院及医务人员工作有意见，可向医院医保办、质控科投诉。
（电话：医保办－85091006 质控科 —85091007）

城镇居民医保病友就医注意事项 

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病医院医院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解就医期间注意事项:
一、城居医保病人门诊就医后符合住院指征由医生开具电子住院证，病人持诊疗卡在出入院结算中心办理入院手续，并交纳起付标准和个人自付部分预交金。
二、入住病房后，请主动出示《长沙市城镇居民基本医疗保险手册》、居民身份证（或学生证、或户口簿），“诊疗手册”交护士长保管备查，配合医务人员填写“长沙城区参保人员住院通知单”，执行城镇居民医保相关政策。
三、病友或家属持“长沙城区参保人员住院通知单”到出入院结算中心办理城镇居民医保注册手续。
四、住院过程中，在了解自付分担情况后配合医护人员于“医保病人自费项目签字同意书”上签字。基本医疗保险目录范围外的药品、项目全额自付。
五、在住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用：凭急诊病历原件、急诊费用发票经急诊科审核并加盖公章，医保办审批后由出入院结算中心纳入本次住院费用连续计算。急诊抢救无效死亡发生的医疗费用：凭“诊疗手册”、由急诊科审核的急诊病历复印件、急诊费用发票及复印件、急诊医保专用处方加盖医保办公章于每周二到市医保中心报销。
六、城镇居民医保病友住院期间用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行规定》。
七、城居医保病人个人自付费用由以下三部分构成：
1、起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准，起付标准以下的医疗费由个人全额支付。

2、政策自付：即按政策规定的自费项目，包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品等的自费部分、全自费药品、超标准的床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。
3、比例自付（三级医院标准）：参保人员实际发生的医疗费用减去起付标准、政策自付部分后，再根据分段自付的比例计算个人自付费用。
 八、长沙市城居医保参保人员一个结算年度内最高支付限额为10万元（包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用），最高支付限额以上的部分由个人全自负。

九、出院带药标准：医保病人只能带与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。
十、下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
（二）交通、医疗事故；
（三）工伤、职业病的医疗或康复或属生育保险支付范围的；
（四）整形、整容；
（五）异地、出国、赴港、澳、台地区医疗的；
（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；
（七）其他违法行为导致病、伤、残的。

离休干部医保就医注意事项 

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解就医期间注意事项:
     一、门诊
    1、离休干部门诊就诊时请主动出示离休干部专用病历和离休证，在门诊挂号大厅挂离休干部免费号。
2、本着合理用药的原则严格执行离休干部医疗保障药品目录,长沙市离休干部门诊费用每次不超过600元；湖南省离休干部门诊费用每次不超过800元,每人每月门诊记帐不超过1500元。门诊处方药品用量急性病省离休不超过7天量、市离休不超过15天量,慢性病不超过30天量,品种数不超过6个。
     二、住院
1、离休干部达到住院指征由医生开具电子住院证，持诊疗卡、离休干部专用病历﹑离休干部医疗证、身份证及在结算中心预交1000元办理住院手续。
2、严格执行湖南省离休干部医疗保障三个目录，离休干部出院时只能提供与疾病治疗有关的药品（仅限口服药），不得带检查和治疗项目及注射用药出院。湖南省离休干部出院带药急性病不得超过7天量，品种数不超过4个；慢性病不得超过30天量，品种数量不得超过6个；长沙市离休干部出院带药急性病不得超过15天量，慢性病不得超过30天量，品种数量不得超过6个。

 

单病种病人就医注意事项 

亲爱的病友，欢迎您来长沙市精神病医院就医治疗，我们将竭诚为您提供优质的医疗服务。为了方便您就医，请您了解就医期间注意事项:
一、参保人员患单病种住院，须经专科医生确认并在“长沙城区参保人员单病种住院通知单”上签署“同意按XXX单病种收治”意见，副主任医生以上职称人员审核签字，病人或家属签字认可，病房核实身份，医保办审核后到出入院结算中心办理单病种医保注册手续。
二、参保人员患单病种住院治疗，市医保在职人员自付包干费用标准的10％。在住院诊疗过程中发现合并其他疾病需同时治疗的，可改为基本医疗保险普通病种方式结算。

三、市医保参保人员因患两个以上（含两个）单病种住院需同时治疗的，第二个疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的70％结算，第三个及以上疾病的包干费用按相应病种包干费用标准的50％结算。

申报医保特殊病种门诊医疗须知

一、申报病种原则上只限一种疾病及并发症。参保人员患下列疾病且病情达到确认标准的，可申请办理特殊病种门诊医疗：

医保特殊病种门诊医疗范围
1、恶性肿瘤	2、尿毒症	3、高血压病	4、肺心病
5、风心病	6、哮喘或喘息性 支气管炎	7、肾移植术后	8、肝移植术后
9、糖尿病	10、类风湿性关节炎	11、系统性红斑狼疮	12、慢性再生障碍性 贫血
13、慢性活动性肝炎	14、浸润型肺结核	15、原发性血小板 减少性紫癜	16、肝硬化
17、精神分裂症	18、中风	19、冠心病合并心梗	20、多发性硬化
21、帕金森病	22、重症肌无力	23、肝豆状核变性	24、多发性骨髓瘤
25、系统性的硬化病	26、中枢神经系统脱髓鞘疾病	27、垂体瘤	28、克隆病
29、癫痫	30、慢性心力衰竭	31、痴呆	32、银屑病（泛发性）

二、审批程序：

1、我院办理患有特殊病种中市城职医保参保人员的精神分裂症，持本人“诊疗手册”、1张一寸免冠彩照、原始门诊病历、疾病诊断证明书、住院资料复印件（病历首页、出院记录、功能检查、化验单据加盖医院公章）、近期相关的检查化验报告单，在规定的时间内到医院医保科交验相关资料，审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》，进行初审鉴定。

2、住院资料复印程序：病人持相关证件到病案室复印、盖章→将所有资料交鉴定医院医保办初审3、外地医保病人可参照省医保确认标准准备资料，到所属医保中心申报。

三、鉴定时间：

省医保参保人员每年审批两次，时间分别为4月和10月；市医保参保人员每季度1～10日将相关资料交鉴定医院医保办。

四、其他有关事项：

       享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时，特殊病种门诊医疗自行终止，出院后需继续特殊病种门诊医疗的，省市医保病人15天后可享受。

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围 

服务项目类：1.挂号费、院外会诊费、病历工本费；2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

治疗项目类：1.各类器官或组织移植的器官源或组织源；2.近视眼矫形术、超声乳化术；3.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

诊断设备及医用材料类：1.应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用；2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；4.财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

非疾病治疗项目类：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2.各类减肥、增肥、增高项目的一切费用；3.各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；4.各种预防、保健性的诊疗项目；5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

生活服务项目和服务设施费用：1.就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2.取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；3.保护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；4.膳食费（含营养餐、药膳）；5.书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；6.各种一次性生活用品。

其他：1各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目；2.各项科研的药物和仪器的临床验证项目；3.住院期间加收的一切保险费。